Trattamento della retinopatia diabetica e dell’edema maculare

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Tanti italiani ogni anno affrontano il problema della perdita della vista a causa del diabete

La maggior parte dei trattamenti per le malattie dell’occhio diabetico dipendono dalla gravità dei cambiamenti oculari e dal tipo di problemi di visione che si hanno.

La retinopatia diabetica è un danno diabetico alla retina, sensibile alla luce nella parte posteriore dell’occhio. Con il progredire del diabete, gli alti livelli cronici di zucchero nel sangue causano alterazioni che danneggiano i minuscoli vasi sanguigni della retina, il che li rende più deboli e soggetti ad emorragie (sanguinamento). 

Ciò porta a problemi alla vista che non possono essere corretti con occhiali o lenti a contatto.

La comparsa della retinopatia diabetica è associata alla proliferazione di una proteina chiamata fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF) nella retina. Il VEGF stimola la produzione di nuovi vasi sanguigni nella retina per portare più ossigeno ai tessuti perché la circolazione sanguigna della retina è inadeguata a causa del diabete.

Purtroppo, questi minuscoli nuovi vasi sanguigni che si formano nella retina in risposta al VEGF sono fragili e aumentano di numero, causando ulteriori perdite di liquidi, emorragie e cicatrici nella retina e perdita progressiva della vista.

La proliferazione di vasi sanguigni dovuta alla retinopatia diabetica può causare l’accumulo di liquido nella macula, che è la parte più sensibile della retina responsabile della visione centrale e della visione a colori.

Questa condizione – chiamata edema maculare diabetico (DME) – è la causa primaria della perdita della vista associata alla retinopatia diabetica ed è la principale causa di cecità negli adulti di età compresa tra i 20 e i 74 anni.

Laser per il trattamento della retinopatia diabetica

Il trattamento laser delle malattie diabetiche dell’occhio interessa generalmente il tessuto oculare danneggiato. Alcuni laser trattano le perdite dei vasi sanguigni direttamente mediante “saldatura a punti” e sigillando l’area di perdita (fotocoagulazione). 

Altri laser eliminano i vasi sanguigni anomali che si formano dalla neovascolarizzazione.

I laser possono anche essere utilizzati per distruggere intenzionalmente i tessuti alla periferia della retina che non sono necessari per la visione funzionale. Questo viene fatto per migliorare l’afflusso di sangue alla parte centrale della retina essenziale per mantenere la vista.

Si ritiene che la parte periferica della retina sia coinvolta nella formazione del VEGF responsabile della produzione di vasi sanguigni anomali. Quando le cellule della retina periferica vengono distrutte dalla fotocoagulazione, la quantità di VEGF si riduce, insieme alla possibilità di produrre vasi sanguigni retinici anomali.

Dopo il trattamento laser della retina periferica, un certo flusso di sangue bypassa questa regione e fornisce invece un nutrimento supplementare alla parte centrale della retina. Il conseguente aumento di sostanze nutritive e ossigeno aiuta a mantenere la salute delle cellule della macula che sono essenziali per una visione dettagliata e la percezione dei colori. Tuttavia, una certa visione periferica potrebbe andare perduta a causa di questo trattamento.

I due tipi di trattamenti laser comunemente usati per trattare le malattie dell’occhio diabetico sono:

  • Fotocoagulazione laser focale o a griglia. Questo tipo di energia laser è rivolta direttamente all’area colpita o applicata in una griglia contenuta per distruggere i tessuti oculari danneggiati e rimuovere le cicatrici che contribuiscono agli angoli ciechi e alla perdita della vista. Questo metodo di trattamento laser è generalmente rivolto a singoli vasi sanguigni specifici.
  • Fotocoagulazione laser a dispersione (panretinica). Con questo metodo, circa 1.200 – 1.800 raggi laser colpiscono la periferia della retina, lasciando intatta l’area centrale.

Il trattamento del DME clinicamente significativo comporta anche l’uso dell’angiografia con fluoresceina per fornire immagini dell’interno dell’occhio. Queste immagini guidano accuratamente l’applicazione dell’energia laser, che aiuta a “asciugare” il gonfiore localizzato nella macula. Un angiogramma di fluoresceina può anche identificare la posizione della perdita dei vasi sanguigni causata dalla retinopatia diabetica proliferativa.

Mentre il trattamento laser per la retinopatia diabetica di solito non migliora la visione, la terapia è studiata per prevenire ulteriori perdite visive. Anche le persone con una visione 20/20 che soddisfano le linee guida del trattamento dovrebbero essere prese in considerazione per la terapia laser per prevenire l’eventuale perdita della vista correlata al diabete.

Cosa aspettarsi prima, durante e dopo il trattamento laser

Il trattamento laser in genere non richiede il pernottamento in ospedale, per cui verrete curati in ambulatorio o nello studio dell’oculista.

Assicuratevi di avere qualcuno che vi accompagni il giorno dell’intervento. Inoltre, è necessario indossare gli occhiali da sole in seguito, perché i vostri occhi saranno temporaneamente dilatati e sensibili alla luce.

Prima della procedura, riceverete un anestetico topico o eventualmente un’iniezione adiacente all’occhio per addormentarlo e impedirgli di muoversi durante il trattamento laser.

Il vostro oculista effettuerà questi tipi di regolazioni al raggio laser prima che venga puntato nell’occhio:

  • La quantità di energia utilizzata
  • La dimensione dello “spot” o dell’estremità del fascio diretto verso l’occhio.
  • Il modello applicato dal raggio laser sull’area target

Un trattamento laser in genere dura almeno alcuni minuti, ma può essere necessario più tempo a seconda dell’estensione della vostra condizione oculare.

Durante il trattamento laser, si potrebbe provare qualche disagio, ma non si dovrebbe sentire alcun dolore. Subito dopo il trattamento, si dovrebbe essere in grado di riprendere le normali attività. Si potrebbe avere qualche disagio e visione offuscata per un giorno o due dopo ogni trattamento laser.

Il numero di trattamenti necessari dipende dalle condizioni oculari e dall’entità del danno. Le persone con edema maculare diabetico clinicamente significativo possono richiedere da tre a quattro diverse sessioni laser ad intervalli di due o quattro mesi per fermare il gonfiore maculare.

Se si ha la retinopatia diabetica proliferativa (PDR) – che significa che la perdita di liquido è iniziata nella retina – il trattamento laser dovrebbe durare da 30 a 45 minuti per seduta, e si possono richiedere fino a tre o quattro sedute.

La possibilità di preservare la visione rimanente quando si ha la PDR migliora se si riceve la fotocoagulazione laser a diffusione il più presto possibile dopo la diagnosi.

Il trattamento precoce della PDR è particolarmente efficace quando è presente anche l’edema maculare.

Trattamento non laser dell’edema diabetico maculare

L’iniezione di corticosteroidi o altri farmaci nell’occhio – direttamente o sotto forma di impianto iniettabile – è spesso raccomandata rispetto alle procedure laser per il trattamento dell’edema maculare diabetico. Oppure, in alcuni casi, può essere raccomandata una combinazione di iniezioni di farmaci e trattamento laser.

Con il peggioramento della retinopatia diabetica, oltre al VEGF, altre piccole proteine “di segnale” (citochine) vengono rilasciate dalle cellule, causando un’ulteriore infiammazione della retina che può causare o peggiorare la DME. È stato dimostrato che i corticosteroidi hanno un effetto benefico diminuendo la quantità di VEGF e di altre citochine infiammatorie prodotte dalle cellule (un processo chiamato “downregulation”), che può portare ad una riduzione dell’edema maculare correlato al diabete.

Sebbene i seguenti farmaci riducano i livelli di diverse proteine associate all’infiammazione, essi sono generalmente classificati come farmaci “anti-VEGF”.

I rischi associati al trattamento con steroidi intraoculari per la DME includono cataratta indotta da steroidi e glaucoma. La perdita della vista da cataratta di solito può essere ripristinata con la chirurgia della cataratta. Per ridurre il rischio di glaucoma, il vostro oculista potrebbe raccomandare l’uso preventivo di gocce oculari di glaucoma o addirittura la chirurgia del glaucoma.

Vitrectomia e altri trattamenti chirurgici per la malattia dell’occhio diabetico

In alcune persone affette da retinopatia diabetica proliferativa, il sanguinamento nel vitreo (emorragia vetrosa) rende impossibile il trattamento con fotocoagulazione laser perché il sangue oscura la vista del chirurgo sulla retina.

Se l’emorragia nel vitreo non si risolve entro poche settimane o mesi, può essere eseguita un’operazione di vitrectomia per rimuovere meccanicamente l’emorragia, dopodiché è possibile intervenire fotocoagulazione laser. La procedura laser viene eseguita al momento della vitrectomia o poco dopo.

Il sanguinamento retinico e l’emorragia vitrea possono anche causare la formazione di bande di tessuto cicatriziale. Queste bande di tessuto cicatriziale possono restringersi e, se attaccate alla retina, possono far sì che la retina si allontani dalla sua base per creare trazione.

Questa trazione può portare a lacerazioni della retina o a possibili distacchi della retina.

E’ stato studiato che i diabetici di tipo 2, in particolare, possono ridurre la loro possibilità di grave perdita della vista e la necessità di un intervento di vitrectomia di circa il 50% quando la retinopatia diabetica proliferativa viene trattata prima che raggiunga una fase ad alto rischio.

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